Marek Sąsiadek, Barbara Hendrich
Neuroradiologiczne badania obrazowe należą do podstawowych metod diagnostycznych w schorzeniach neurologicznych. W wielu przypadkach mają decydujący wpływ na ustalenie rozpoznania, co pozwala na rozpoczęcie właściwej terapii. Mogą też służyć do monitorowania przebiegu choroby i leczenia.
W ostatnich latach następuje dynamiczny rozwój nowych technik obrazowania, które coraz bardziej rozszerzają możliwości diagnostyczne w chorobach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Pozwalają one nie tylko na dokładne rozpoznawanie zmian morfologicznych, lecz w coraz większym zakresie na ocenę zaburzeń czynnościowych. Stwarza to konieczność stałego uaktualniania algorytmu diagnostycznego w wielu chorobach neurologicznych.
Badania obrazowe stosowane w neurologii
Zdjęcia rtg czaszki i kręgosłupa
Rola konwencjonalnej diagnostyki rtg zdecydowanie zmniejszyła się od czasu szerokiego wprowadzenia tomografii komputerowej (TK), a następnie rezonansu magnetycznego (MR). Dotyczy to zwłaszcza zdjęć rtg czaszki. Obecnie główne wskazania do ich wykonania to urazy głowy oraz zmiany nowotworowe obejmujące części kostne czaszki. Ponadto ocena zdjęć czaszki jest przydatna u dzieci w zaburzeniach rozwojowych (np. kraniostenoza, zespół Chiariego typ II) i wodogłowiu (powiększenie mózgoczaszki, wyciski palczaste).
W przypadku urazów, zdjęcia rtg czaszki w projekcjach podstawowych (tylno-przedniej lub przednio-tylnej, obu bocznych, zdj. wg Towne’a, ew. w projekcji na zatoki) i uzupełniających (np. wg Stenversa i Schuellera), .pozwalają na wykrycie w wielu przypadkach złamań i wgnieceń kości Należy jednak zaznaczyć, że u chorych z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, u których są wskazania do badania TK, chory powinien być przekazany bezpośrednio do Pracowni TK, a ocena ew. zmian urazowych jest dokonywana na oknie kostnym badania TK.
Zmiany nowotworowe możliwe do wykrycia na zdjęciach rtg czaszki, to przede wszystkim pojedyncze ogniska osteolityczne (np. ziarniniak kwasochłonny, torbiel naskórzasta) lub osteosklerotyczne (np. kostniak) oraz mnogie ogniska osteolityczne (przerzuty do kości, szpiczak mnogi). Na zdjęciach celowanych siodła tureckiego można rozpoznać pośrednio makrogruczolaki przysadki mózgowej, a także powiększenie siodła tureckiego w wyniku nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. U chorych z oponiakami mogą być widoczne zagęszczenia spowodowane endostozą. W rzadkich przypadkach widoczne są zwapnienia w guzie lub dużych tętniakach. Należy jednak pamiętać, że każde podejrzenie patologii wewnątrzczaszkowej wysunięte na podstawie zdjęć rtg, wymaga zweryfikowania za pomocą TK lub/i MR.
Zdjęcia rtg kręgosłupa mają znacznie szersze zastosowanie niż zdjęcia czaszki. W opinii autorów powinny być one nadal wyjściowym, rutynowym badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu choroby kręgosłupa lub kanału kręgowego. Mają one zastosowanie przede wszystkim w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa, w której pozwalają na rozpoznanie niektórych typów zmian zwyrodnieniowych kręgów (osteofitów krawędzi trzonów, stref sklerotyzacji), pośrednią ocenę krążka międzykręgowego (zwężenie przestrzeni międzykręgowej będące wyrazem dyskopatii) oraz kręgozmyku zwyrodnieniowego. Istotne znaczenie mają też w zmianach urazowych kręgosłupa, umożliwiając w wielu przypadkach wykrycie złamań i zwichnięć. Zdjęcia rtg są skuteczną metodą rozpoznawania wielu zaburzeń rozwojowych, np. skoliozy kręgosłupa, rozszczepów kręgów, kręgów przejściowych (bardzo istotne u chorych, u których planowany jest zabieg operacyjny). Można na ich podstawie wykryć duże zmiany nowotworowe (np. przerzuty osteolityczne lub osteosklerotyczne, naczyniaki kręgów), niektóre procesy zapalne (spondylodiscitis, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie górnych kręgów szyjnych).
Zdj. poszczególnych odcinkach kręgosłupa (szyjnego, piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego) są wykonywane rutynowo w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Najczęstsze zdjęcia uzupełniające to projekcje skośne (np. w celu oceny otworów międzykręgowych), zdjęcia czynnościowe (podejrzenie niestabilności kręgów), zdj. przez otwarte usta na ząb obrotnika (podejrzenie zmian urazowych tej okolicy), zdj. pogranicza czaszkowo-szyjnego (podejrzenie wad pogranicza).
Tomografia komputerowa (TK)
TK, od czasu jej wprowadzenia w latach siedemdziesiątych, jest podstawową metodą oceny przestrzeni wewnątrzczaszkowej we wszystkich schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Mniejszą, lecz również znaczącą rolę odgrywa w chorobach kręgosłupa i kanału kręgowego.
Tomografia komputerowa opiera się na uzyskiwaniu poprzecznych przekrojów ciała na podstawie pomiarów współczynnika osłabienia promieniowania rtg przez detektory, umieszczone naprzeciwko lampy rtg, która obraca się wokół pacjenta.
Obrazy TK pozwalają na uwidocznienie struktur wewnętrznych ciała w sposób nieinwazyjny, wymagający co najwyżej dożylnego podania środka kontrastowego. Szybkość tego badania, dobra dostępność oraz możliwość zastosowania nawet u chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym, sprawia, że jest ona metodą z wyboru w przypadkach nagłych, np. w urazach czaszkowo- mózgowych, udarach niedokrwiennych mózgowia, samoistnych krwotokach wewnątrzczaszkowych, czy ciężkich urazach kręgosłupa. Świeża wynaczyniona krew ma wysoką gęstość w obrazie TK, dzięki czemu jest łatwo wykrywana. Równie dobrze, przy zastosowaniu tzw. okna kostnego można rozpoznać złamania kręgów, czy czaszki. Trudniejsze, lecz również możliwe, jest wykrycie w TK świeżych zmian niedokrwiennych, które mają obniżoną gęstość.
Z drugiej strony TK jest szeroko stosowana w trybie planowym, jako metoda pierwszego rzutu, u chorych z podejrzeniem licznych zmian patologicznych przestrzeni wewnątrzczaszkowej, np. guzów, przewlekłych zmian niedokrwiennych, zaniku mózgu itp. W większości przypadków jest wystarczającym badaniem do potwierdzenia lub wykluczenia wymienionych zmian. TK jest też skuteczna w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, zwłaszcza w ocenie stenozy kanału kręgowego.
W ostatnich latach następuje gwałtowny postęp technologiczny w zakresie TK, co znacznie rozszerza jej możliwości diagnostyczne. Dzięki wprowadzeniu tzw. spiralnej (helikalnej) tomografii komputerowej, w której lampa rtg porusza się w sposób ciągły, przy równoczesnym przesuwie stołu z pacjentem, stało się możliwe uwidocznienie naczyń wewnątrzczaszkowych po dożylnym podaniu środka kontrastowego, czyli tzw. angiografia TK (angio-TK). Metoda ta w znacznej mierze zastąpiła dotętniczą angiografię mózgową w diagnostyce tętniaków i innych malformacji naczyniowych wewnątrzczaszkowych, może też być stosowana w rozpoznawaniu niedrożności lub zwężenia tętnic mózgowych, a zwłaszcza dogłowowych.
Dalszym udoskonaleniem stało się wprowadzenie wielorzędowej tomografii komputerowej, w której zastosowano kilka, kilkanaście, a ostatnio nawet kilkadziesiąt i kilkaset rzędów detektorów, z których równocześnie uzyskuje się obraz takiej samej liczby warstw. Pozwoliło to na skrócenie czasu badania oraz uzyskanie doskonałej jakości rekonstrukcji wielopłaszczyznowych i trójwymiarowych. Dzięki temu czas akwizycji angiografii TK nie przekracza kilku sekund, co umożliwia wybiórcze uzyskanie fazy tętniczej, czy żylnej. Z drugiej strony można uzyskać doskonałe rekonstrukcje czaszki i kręgosłupa, np. w przypadku urazów.
Z kolei wprowadzenie szybkich programów badania TK (czas pojedynczego skanu w najnowszych aparatach poniżej 0,5 sek.) umożliwiło zastosowania tzw. perfuzyjnego badania TK (perfuzja TK), czyli dynamicznej oceny przepływu krwi przez tkankę mózgowia po podaniu środka kontrastowego. W metodzie tej można zarówno w sposób obrazowy, jak liczbowy, określić parametry przepływu krwi przez daną część mózgowia, takie jak mózgowy przepływ krwi (cerebral blood flow – CBF), objętość krwi mózgowej (cerebral blood volume – CBV), czy średni czas przepływu (mean transit time – MTT), a także uszkodzenie bariery krew-mózg w guzach mózgu (permeability surface – PS). Dzięki temu możliwa jest dokładna ocena zaburzeń ukrwienia mózgowia, przede wszystkim w zmianach niedokrwiennych, zarówno ostrych (możliwość określenia strefy nieodwracalnego i odwracalnego niedokrwienia, co jest niezwykle istotne przy kwalifikacji do leczenia trombolitycznego), jak przewlekłych (np. przy stenozie tętnicy szyjnej wewnętrznej). Ostatnio perfuzja TK zaczyna też być coraz szerzej stosowana w guzach wewnątrzczaszkowych, wykazano bowiem, że przepływ zwiększa się proporcjonalnie do złośliwości guza (zwłaszcza parametry CBV i PS), można też tą metodą wykryć wznowę procesu rozrostowego. Kolejnym potencjalnym zastosowaniem jest otępienie, w którym perfuzja TK być może zastąpi droższe metody, takie jak PET, czy spektroskopia MR, w różnicowaniu poszczególnych zespołów otępiennych.
Rezonans magnetyczny (MR)
Wprowadzenie MR w latach osiemdziesiątych XX wieku stanowiło dalszy olbrzymi postęp w diagnostyce, przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego. MR opiera się na zjawisku rezonansu magnetycznego protonów wodoru, występującym przy zadziałaniu na nie fali elektromagnetycznej o odpowiedniej częstotliwości. Sygnał danej tkanki jest pochodną liczby protonów wodoru w ich obrębie oraz tzw. czasów relaksacji: podłużnej (T1) i poprzecznej (T2). Obrazy MR, które mogą być uzyskiwane w dowolnych płaszczyznach, różnią się w zależności od wybranych parametrów badania, czyli tzw. sekwencji, np. w obrazach T1-zależnych płyn mózgowo-rdzeniowy jest ciemny (niski sygnał), a w obrazach T2-zależnych jasny (wysoki sygnał). Najczęściej stosowane sekwencje to spin-echo, gradient echo, sekwencje inwersyjne (przede wszystkim FLAIR), sekwencje supresji tłuszczu. Dobór sekwencji zależny jest od podejrzewanej u danego chorego patologii.
Badanie MR charakteryzują się wysoką czułością w wykrywaniu zmian patologicznych, nawet bardzo drobnych (zwłaszcza obrazy T2-zależne i sekwencja FLAIR), przy bardzo dobrym odwzorowaniu morfologii mózgowia (zwłaszcza obrazy T1-zależne). Dlatego MR jest metodą z wyboru w wykrywaniu ognisk demielinizacyjnych oraz małych ognisk niedokrwiennych, zwłaszcza zlokalizowanych w jądrach podstawy mózgu, w móżdżku, czy pniu mózgu. Z drugiej strony MR umożliwia najlepszą ocenę lokalizacji i morfologii guzów wewnątrzczaszkowych i jest niezbędna przy planowaniu ich operacyjnego leczenia.
Wskazaniem do MR jest też podejrzenie patologii w określonych okolicach, jak tylna jama czaszki, okolica siodła tureckiego oraz kanał kręgowy, gdzie wartość TK jest ograniczona z powodu artefaktów kostnych. W diagnostyce kanału kręgowego MR jest metodą z wyboru, nie tylko przy podejrzeniu guzów wewnątrzczaszkowych, czy zmian ogniskowych rdzenia kręgowego, lecz także w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa.
Podobnie jak w przypadku TK, metoda MR podlega stałemu rozwojowi, dzięki udoskonalaniu aparatury, a zwłaszcza oprogramowania. Przykładem zaawansowanej techniki, która została już wprowadzona w większości pracowni MR, jest angiografia MR (angio-MR) tętnic wewnątrzczaszkowych i dogłowowych. Angio-MR może być uzyskana bez podania środka kontrastowego (zwykle w sekwencji time-of-flight –TOF), choć jej jakość ustępuje wówczas angio-TK i angiografii dotętniczej, dlatego ostatnio, zwłaszcza w diagnostyce tętnic dogłowowych, wprowadza się angio-MR po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego.
Inną zaawansowaną, lecz już dość szeroko stosowaną techniką, jest mielografia MR (mielo-MR), w której w sposób całkowicie nieinwazyjny uzyskuje się obraz przestrzeni płynowej kanału kręgowego.
W ostatnich latach wprowadzono ważne nowe sekwencje: obrazowanie dyfuzyjne MR (diffusion-weighted imaging -DWI) i obrazowanie perfuzyjne MR (perfusion-weighted imaging -PWI). Sekwencja DWI pozwala na wykrycie zmian niedokrwiennych mózgowia w bardzo wczesnym okresie od udaru, nawet po kilkunastu minutach oraz różnicowanie ich ze starymi ogniskami niedokrwienia. Obrazowanie perfuzyjne MR uzyskiwane jest w podobny sposób, co perfuzja TK, różnice polegają na zastosowaniu paramagnetycznego środka kontrastowego oraz możliwości uzyskania wielu warstw równocześnie. Równoczesne wykonanie DWI i PWI umożliwia określenie strefy dokonanego zawału oraz odwracalnego niedokrwienia – penumbry (diffusion-perfusion mismatch). Ostatnio PWI została też zastosowana w diagnostyce guzów wewnątrzczaszkowych oraz procesów otępiennych, gdzie ma podobne możliwości do perfuzji TK, przy większym zakresie tkanki objętej badaniem.
Kolejną ważną nową techniką badania MR jest tzw. obrazowanie czynnościowe (functional MRI – fMRI). Polega ona na wykrywaniu dyskretnego zwiększenia utlenowania ośrodków funkcjonalnych kory mózgowej po zadziałaniu odpowiednich bodźców, np. ruchowych, wzrokowych, słuchowych. W ten sposób można ocenić zaburzenia czynności kory mózgowej, co m. in. ma zastosowanie w przedoperacyjnej diagnostyce guzów mózgowia.
Osobną dziedziną rezonansu magnetycznego jest tzw spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS). Opiera się ona na dyskretnych różnicach sygnału MR różnych związków chemicznych w tkance mózgowia, dzięki czemu można uzyskać widma spektroskopowe określające stężenie podstawowych metabolitów. Najczęściej stosowana jest spektroskopia protonowa, rzadziej fosforowa. Najistotniejszymi metabolitami w spektroskopii protonowej są: N-acetyloasparaginian, cholina, mleczany, kreatyna, mioinozytol. Poziom metabolitów oraz ich wzajemny stosunek ulega zmianie w licznych procesach patologicznych, zwłaszcza w guzach mózgowia, a także w procesach otępiennych i w stwardnieniu rozsianym; często nie tylko w obrębie ognisk patologicznych widocznych w podstawowym badaniu MR, lecz także w przylegającej tkance mózgowia.
Ultrasonografia (USG)
Podstawowe badanie USG ma ograniczone znaczenie w diagnostyce chorób OUN. Wyjątkiem jest przezciemiączkowe badanie USG u noworodków i niemowląt, które jest podstawową metodą diagnostyczną w tej grupie wiekowej, umożliwiając np. łatwą, nieinwazyjną ocenę wodogłowia, wodniaków przymózgowych, krwotoków wewnątrzmózgowych oraz licznych wad rozwojowych. Ponadto konwencjonalne USG stosowane jest w ocenie otwartych wad dysraficznych kręgosłupa oraz u chorych po kraniektomii (badanie przez ubytek pooperacyjny).
Bardzo duże znaczenie odgrywa natomiast ultrasonografia dopplerowska (Doppler USG). Jest ona podstawowym badaniem w diagnostyce tętnic dogłowowych w odcinku szyjnym. Przy zastosowaniu techniki Dopplera kolorowego, a wybranych przypadkach także Dopplera mocy (Power Doppler) możliwa jest ilościowa ocena przepływu w obrębie tętnic, przy równoczesnym obrazowaniu morfologicznym. W większości przypadków Doppler USG jest wystarczająca do potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń przepływu w obrębie tętnic dogłowowych oraz określenia ich stopnia (procentowe obliczenie stopnia zwężenia, stanowiące podstawę kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego) i lokalizacji. Jedynie u części chorych Doppler USG musi być uzupełniony przez inne badania naczyniowe (angio-MR, angio-TK, angiografia dotętnicza).
Coraz większą rolę odgrywa też przezczaszkowa USG dopplerowska (transcranial Doppler sonography – TCSD). W metodzie ta sonda ultradźwiękowa przykładana jest w miejscach cienkich kości sklepienia (tzw. okna kostne), co umożliwia penetrację wiązki ultradźwiękowej do wnętrza przestrzeni wewnątrzczaszkowej. Przykładowo tętnica środkowa mózgu badana jest przez łuskę kości skroniowej.
TCSD jest szybką, nieinwazyjną i powtarzalną metodą badania przepływu w dużych tętnicach wewnątrzczaszkowych, podobnie jak Doppler USG umożliwiającą ilościowe pomiary przepływu. Znajduje ona zastosowanie zwłaszcza w ocenie skurczu naczyniowego u chorych po krwotoku podpajęczynówkowym, gdzie umożliwia stałe monitorowanie przepływu przez tętnice mózgowe; ponadto jest skuteczną metodą w ocenie zwężeń tętnic wewnątrzczaszkowych na tle miażdżycy i innych schorzeń.
Angiografia
Przed wprowadzeniem TK i MR, angiografia mózgowa stanowiła podstawową metodę diagnostyki przestrzeni wewnątrzczaszkowej, a także tętnic dogłowowych i naczyń kanału kręgowego. W późniejszym okresie jej rola, pomimo postępu technologicznego (wprowadzenie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej – DSA, angiografii rotacyjnej – umożliwiającej rekonstrukcje trójwymiarowe oraz udoskonalenie cewników i innego sprzętu angiograficznego), stopniowo zaczęła się ograniczać do patologii naczyń. W ostatnich latach, po wprowadzeniu angio-MR, angio-TK i USG dopplerowskiej, nastąpiło dalsze ograniczenie wskazań do konwencjonalnej angiografii. Obecnie stosuje się ją jedynie u chorych z niejasnym obrazem tętniaka w angio-TK lub angio-MR oraz w malformacjach tętniczo-żylnych wewnątrzczaszkowych i wewnątrzkanałowych, w których konieczne jest uzyskanie serii obrazów w odstępach poniżej 1 sek.
Techniki stosowane w czasie angiografii stały się natomiast podstawą burzliwie rozwijającej się dziedziny neuroradiologii interwencyjnej, w której poprzez cewniki wprowadzone do tętnic mózgowych, przeprowadza się zabiegi terapeutyczne, np. embolizację tętniaków wewnątrzczaszkowych (zob. niżej).
Mielografia/radikulografia
Badania kontrastowe kanału kręgowego, polegające na zaskontrastowaniu przestrzeni podpajęczynówkowej drogą nakłucia lędźwiowego lub w odcinku szyjnym, były przed wprowadzeniem MR i mielografii MR, podstawowym badaniem diagnostycznym kanału kręgowego. Obecnie stosowane są bardzo rzadko, najczęściej przy przeciwwskazaniach do MR, bądź konieczności stwierdzenia lub wykluczenia komunikacji pomiędzy workiem oponowym a patologicznymi przestrzeniami płynowymi. W tych rzadkich przypadkach jest ona często uzupełniana badaniem TK zakontrastowanego worka oponowego (mielografia TK).
Medycyna nuklearna
Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (single photon computed tomography– SPECT) jest metodą z zakresu medycyny nuklearnej, w której badane jest rozmieszczenie radioizotopów w narządach, m. in. w mózgu. Rejestracja obrazów odbywa się za pomocą specjalnej gamma-kamery, połączonej z komputerem, dzięki czemu podobnie jak w TK, czy MR, uzyskuje się cyfrową mapę kolejnych warstw. Jako radioizotop wykorzystuje się zwykle podawany dożylnie technet-99m, którym znakuje się odpowiednie radiofarmaceutyki, np. Tc-99m-HMPAO. Badanie SPECT mózgowia pozwala na wykrycie upośledzenia ukrwienia mózgowia, dlatego znalazło główne zastosowanie w zmianach niedokrwiennych oraz różnicowaniu otępienia naczyniopochodnego z chorobą Alzheimera i innymi postaciami otępienia. SPECT umożliwia też ocenę receptorów mózgowych; np. receptorów dopaminowych za pomocą radiofarmaceutyków znakowanych jodem-123 lub technetem-99m u chorych z chorobą Parkinsona. Z uwagi na niską rozdzielczość przestrzenną niekiedy stosuje się elektroniczną fuzję obrazów SPECT z TK lub MR
Scyntygrafia kości za pomocą radioaktywnego technetu (Tc-99m) jest metodą bardzo przydatną przy podejrzeniu procesu rozrostowego w zakresie czaszki i kręgosłupa, a zwłaszcza w wykrywaniu ognisk przerzutowych w kościach, które bardzo często lokalizują się w czaszce i kręgosłupie. Choć swoistość scyntygrafii kości nie jest wysoka, to dzięki jednoczasowemu uwidocznieniu całego kośćca stanowi ona niezwykle użyteczną przesiewową metodę poszukiwania ognisk nowotworowych w kościach.
Cysternografia izotopowa, wykonywana po dokanałowym podaniu znacznika radioizotopowego, stosowana jest w ocenie zaburzeń przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego; pozwala na różnicowanie wodogłowia normotensyjnego (NPH) od innych postaci wodogłowia. Ponadto cysternografia może mieć zastosowanie w określeniu komunikacji pomiędzy patologicznymi przestrzeniami płynowymi (np. torbiele porencefaliczne) a układem komorowym oraz wykrywaniu miejsca uszkodzenia podstawy czaszki przy płynotoku pourazowym (ostatnio jednak w wymienionych stanach patologicznych często jest zastępowana przez cysternografię TK).
Pozytronowa (pozytonowa) tomografia emisyjna (positron emission tomography – PET) jest metodą opartą, podobnie jak SPECT o warstwowe rejestrowanie emisji cząstek radioaktywnych, jednak w tym wypadku cząstkami tymi nie są tradycyjne radioizotopy, emitujące promieniowanie gamma, lecz dodatnio naładowane antylektrony, czyli pozyt(r)ony. Pracownia PET, poza samym aparatem, musi być wyposażona w cyklotron, w którym uzyskuje się pozytony oraz laboratorium radiochemiczne, w którym substancje chemiczne są nimi znakowane. Uzyskane obrazy są przetwarzane w sposób podobny, jak w TK, MR, czy SPECT. Najczęściej stosowanym w PET radiofarmaceutykiem jest znakowana Fluorem 18 glukoza (fluorodeoksyglukoza – FDG). Umożliwia on uzyskanie mapy metabolizmu glukozy, a tym samym ocenę procesów metabolicznych mózgowia.
Głównym zastosowaniem PET jest diagnostyka onkologiczna, w tym nowotworów OUN. Stopień wychwytu FDG jest wprost proporcjonalny do złośliwości guza, dlatego PET jest bardzo skuteczną metodą oceny stopnia złośliwości guzów wewnątrzczaszkowych. PET należy też do najskuteczniejszych metod różnicowania wznowy guza mózgu od zmian pooperacyjnych i po radioterapii.
Drugą ważnym wskazaniem neurologicznym do PET są procesy otępienne, w których stwierdza się zmniejszenie zużycia glukozy w określonych częściach kory mózgowej, a tym samym zmniejszenie wychwytu FDG. Dlatego FDG-PET jest uważana za najskuteczniejszą metodę różnicowania poszczególnych postaci otępienia. Kolejnym wskazaniem do PET jest diagnostyka ogniskowej padaczki, w której stwierdza się obniżenie matabolizmu glukozy w ognisku padaczkorodnym (optymalne jest skojarzenie PET z badaniem SPECT wykonanym w czasie napadu padaczkowego, w którym stwierdza się podwyższenie perfuzji). PET może służyć też do oceny czynności kory mózgowej, w tym wyższych czynności poznawczych (tzw. mapowanie kory), analogicznie do czynnościowego MR (zob. wyżej).
Wadą PET, podobnie jak innych metod medycyny nuklearnej, jest niska rozdzielczość przestrzenna, dlatego w ostatnim okresie niemal wszystkie systemy PET połączone są z aparatem TK (PET/CT). Nałożenie (fuzja) obrazów PET i TK, pozwala na połączenie czynnościowych zalet PET z dokładnością morfologiczną badania TK.
Neuroradiologia interwencyjna
Neuroradiologia interwencyjna jest burzliwie rozwijającą się dziedziną leczenia zmian patologicznych OUN drogą przezskórnych zabiegów. Można je podzielić na dwie grupy: zabiegi wewnątrznaczyniowe oraz przezskórne zabiegi leczenia kręgosłupa.
Do najważniejszych zabiegów wewnątrznaczyniowych w zakresie OUN należy embolizacja tętniaków i naczyniaków mózgowych. Embolizacja tętniaków polega na wprowadzeniu poprzez tętnicę. udową mikrocewnika do światła tętniaka, a poprzez niego spirali, którymi wypełnia się i zamyka światło tętniaka (Ryc. 23). Metoda ta w coraz większej liczbie przypadków zastępuje zabieg operacyjny klipsowania tętniaka. W przypadku naczyniaków, do patologicznych naczyń podaje się, zwykle w kilku sesjach, klej histoakrylowy, który powoduje ich zamknięcie (Ryc. 24). Embolizacja stała się obecnie metodą z wyboru w leczeniu naczyniaków mózgowych; podobnie jest w przypadku znacznie rzadszych malformacji naczyniowych kanału kręgowego.
W guzach wewnątrzczaszkowych, zaopatrywanych przez tętnicę szyjną zewnętrzną, głównie oponiakach, stosuje się niekiedy embolizację za pomocą związków alkoholu poliwinylowego lub spongostanu, w celu zamknięcia części łożyska naczyniowego guza i ułatwienie w ten sposób zabiegu operacyjnego.
Innym ważnym zabiegiem wewnątrznaczyniowym jest angioplastyka tętnic dogłowowych (najczęściej początkowych odcinków tętnic szyjnych wewnętrznych), polegającą na wprowadzeniu stentu, który trwale rozszerza światło zwężonej tętnicy. Metoda ta ma szansę w znacznej mierze zastąpić operacyjną endarterektomię. Rzadziej stosuje się angioplastykę tętnic wewnątrzczaszkowych, najczęściej w przypadku silnego skurczu naczyniowego.
Kolejną grupą zabiegów wewnątrznaczyniowych jest farmakoterapia dotętnicza. Zalicza się do nich trombolizę dotętniczą, polegająca na podaniu do tętnicy mózgowej, w ciągu 6 godzin od udaru mózgowego, leków fibrynolitycznych, których zadaniem jest rozpuszczenie zakrzepu. Ponadto stosuje się podawanie leków cytostatycznych do tętnic bezpośrednio zaopatrujących guzy mózgu oraz dotętniczą farmakoterapię skurczu naczyniowego, np. za pomocą papaweryny.
Przezskórne zabiegi leczenia kręgosłupa są jak dotąd, mniej rozpowszechnione, jednak ich rola również szybko wzrasta. Należy do nich np. wertebrtoblastyka, która polega na podaniu cementu do trzonu kręgowego, zmienionego patologicznie z powodu naczyniaka kręgu, osteoporozy lub procesu nowotworowego. Druga ważna grupa tych zabiegów to leczenie przepukliny krążka międzykręgowego metodą przezskórnej discektomii lub terapii elektrotermicznej. Następna grupa to przezskórne blokady stawów międzykręgowych, nerwów rdzeniowych, stawów krzyżowo-biodrowych oraz nadtwardówkowe wstrzyknięcie glukokortykoidów. Kolejne zabiegi to przezskórne opróżnianie torbieli oponowych lub maziówkowych.